様式１
証明願
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成    年　　月　　日

公益社団法人　日本化学会
会　長　　玉尾　皓平　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人の住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　 印
							　申請責任者氏名　　　　　　　　印

添付の（出　版　物　名）に記載の発表については、下記のとおり（　　発表した会の名称　　 ） 
において、文書をもって発表したことを証明願います。

　　　　　　　　　　　　記
１．講演会等の名称
２．主催者名
３．発表日
４．発表場所
５．講演題目（年会の場合は講演番号も記載）
６．発表者名（共著者がいる場合は、全員の氏名を記載）
７．講演予稿集発行日

　　　　　　　　　　　　　　　　証明書

　　　　　　上記の通り相違ないことを証明する。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成    年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　101-8307 東京都千代田区神田駿河台１－５
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公益社団法人　日本化学会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会　長　　玉尾　皓平